5 ème édition des 10 Bornes "POUR QUENTIN"

5 EME DITION DES 10 Bornes « POUR QUENTIN »
Le 24 octobre 2010 à Puttelange aux Lacs

2 fois le tour de l’étang du WELSCHOFF
Départ et arrivée place COUMAROS au centre de la ville des 10h00
Inscription au club house de La Boule au Pays des Lacs à coté du gymnase

BULLETIN D’INSCRIPTION
À faire parvenir impérativement au plus tard le 23 octobre 2010 à :
Norbert TEUCHERT - 3 A, rue Alexandre Fleming - 57510 PUTTELANGE-AUX-LACS
Obligatoirement accompagné de votre règlement de 7 euros* par chèque bancaire (à l’ordre de association
Pour Quentin) et la photocopie d’une licence sportive ou d’un certificat médical de non-contreindication
à la pratique sportive en compétition datant de moin d’un an (ou sa photocopie).
NOM : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Sexe : M F Année de naissance 19...............……… Envoi du classement
Club/Association : ...................................................................................................................................................................................................................................................
N° Licence : ...............................................................................................................................................................
Adresse N° : .......... Rue ...........................................................................................................
Code Postal...................................................................................................................................
Ville..............................................................................................................................................................................
Certificat médical ou licence obligatoire
Signature :


Inscription au challenge
»Courir pour Quentin, courir pour les autres »
OUI NON Entourez votre choix
Adresse mail :

Déja 3 participants de PAL, surs de faire un podium

Sportez vous bien